工傷鑑定申請書怎麼寫

工傷鑑定申請書是進行工傷鑑定程序需要用到的一種文書，一般情況下誰想要申請工傷鑑定，那麼就要向鑑定機構提交一份工傷鑑定申請書。下面小編給大家講解下如何書寫申請書。

操作方法

（01）工傷認定範圍根據《工傷保險條例》的規定，職工有下列情形之一的，應當認定為工傷①在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的;②工作時間前後在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;③在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;④患職業病的;⑤因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;⑥在上下班途中，受到機動車事故傷害的;⑦法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。職工有下列情形之一的，視同工傷①在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;②在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;③職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位後舊傷復發的。職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷①因犯罪或者違反治安管理傷亡的;②醉酒導致傷亡的;③自殘或者自殺的。按有關法律規定，職工發生工傷時，用人單位應當採取措施使工傷職工得到及時救治①職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑑定為職業病的，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。②用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。③職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。

（02）書寫要求1、工傷職工基本信息姓名、性別，年齡、地址、身份證號碼、聯繫方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時間、申請工傷時間、事故時間、受傷害部位、受傷經過等。2、用人單位基本信息單位名稱、地址、聯繫人、聯繫電話以及用人單位意見等。3、勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見。4、必須要在合同時間範圍內並且及時申報。

（03）範文一申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯繫電話×××××。被申請人：××公司，地址：×××××××。請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。事實與理由：申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。此致××縣(市)勞動和社會保障局附：相關證據材料申請人(簽字)：××××××年××月×× 日

（04）範文二工傷傷殘鑑定申請書範文xx 勞動能力鑑定委員會：本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。申請人(簽名)：xxxx 年 x 月 x 日單位意見：xxx

（05）範文三申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯繫電話×××××。被申請人：××公司，地址：×××××××。法定代表人：××× 職務：請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。事實與理由：申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。此致××縣(市)勞動和社會保障局附：相關證據材料申請人(簽字)：××××××年××月×× 日

（06）範文四xx 勞動能力鑑定委員會：本人是 xxx（用工單位）的員工，身份證號碼： xxxx。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。申請人（簽名）：xxxx 年 x 月 x 日單位意見：xxx單位蓋章：x 年 x 月 x 日